FICHE D INSCRIPTION  'rev 2'
 

Nom Prénom : PHOTO

Date de naissance :

Portable :

E-mail :

JE SOUSSIGNÉ(E)________________________________________

Né(e) le _____________________

À__________________________________

Demeurant à ____________________________________________

Déclare solliciter mon adhésion (avec l'autorisation de mes parents si je suis mineur(e)) au killauro@ art lab

Je déclare avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur dont j'ai pris connaissance, et m'engage à le respecter.

Je déclare autoriser l'utilisation, notamment sur Internet, de photos et vidéos me concernant à des fins informatives ou promotionnelles dans le cadre d'activités du killauro@art lab (art. 39 et suivants de la loi N°78-17 du 06 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés)

L’adhérent devra fournir une attestation de responsabilité civile, transmise le ____________________

(Signature de l'adhérent) (Signature d'un parent si je suis mineur(e))