FICHE D INSCRIPTION  'rev 2'
 

Nom Prénom : PHOTO

 

Date de naissance :

 

Portable :

 

E-mail :

 

JE SOUSSIGNÉ(E)________________________________________


Né(e) le _____________________

 

À__________________________________

 

Demeurant à ____________________________________________

 

Déclare solliciter mon adhésion (avec l'autorisation de mes parents si je suis mineur(e)) au killauro@ art lab

 

Je déclare avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur dont j'ai pris connaissance, et m'engage à le respecter.

 

Je déclare autoriser l'utilisation, notamment sur Internet, de photos et vidéos me concernant à des fins informatives ou promotionnelles dans le cadre d'activités du killauro@art lab (art. 39 et suivants de la loi N°78-17 du 06 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés)

 

 

L’adhérent devra fournir une attestation de responsabilité civile, transmise le ____________________

 

(Signature de l'adhérent) (Signature d'un parent si je suis mineur(e))

VI