

FICHE D INSCRIPTION 'rev 2'
Nom Prénom : PHOTO
Date de naissance :
Portable :
E-mail :
JE SOUSSIGNÉ(E)________________________________________
Né(e) le _____________________
À__________________________________
Demeurant à ____________________________________________
Déclare solliciter mon adhésion (avec l'autorisation de mes parents si je suis mineur(e)) au killauro@ art lab
Je déclare avoir reçu un exemplaire du règlement intérieur dont j'ai pris connaissance, et m'engage à le respecter.
Je déclare autoriser l'utilisation, notamment sur Internet, de photos et vidéos me concernant à des fins informatives ou promotionnelles dans le cadre d'activités du killauro@art lab (art. 39 et suivants de la loi N°78-17 du 06 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés)
L’adhérent devra fournir une attestation de responsabilité civile, transmise le ____________________
(Signature de l'adhérent) (Signature d'un parent si je suis mineur(e))